Your browser version is outdated. We recommend that you update your browser to the latest version.

Σύνδρομο Landau - Kleffner (LKS) (Λαντώ - Κλέφνερ)

 

Το σύνδρομο Landau-Kleffner (LKS) ή επίκτητη επιληπτική αφασία της παιδικής ηλικίας συνίσταται σε οξεία ή προϊούσα απώλεια του λόγου συνοδευόμενη από ηλεκτροεγκεφαλογραφικές, επιληπτικού τύπου, ανωμαλίες. Συχνά, συνυπάρχουν επιληπτικές κρίσεις, οι οποίες μπορεί να προηγούνται ή να έπονται της εγκατάστασης των αφασικών διαταραχών. Το σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Landau και Kleffner το 1957 με την ανακοίνωση έξι παιδιών με επίκτητη αφασία και επιληπτικές κρίσεις. Τα παιδιά αυτά εμφάνισαν αφασικές διαταραχές χωρίς εμφανή αιτία και χωρίς άλλα συμπτώματα εγκεφαλικής δυσλειτουργίας εκτός από τις επιληπτικές κρίσεις και τις εστιακές παροξυντικές εκφορτίσεις στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Οι αφασικές διαταραχές παρουσίασαν τάση για βελτίωση μετά από διαφορετικό για κάθε περίπτωση χρονικό διάστημα. Οι Landau και Kleffner υπέθεσαν ότι "παρατεταμένες εκφορτίσεις σε εγκεφαλικές περιοχές, που σε μεγάλο βαθμό αφορούν στο λόγο, οδηγούν σε λειτουργική εκτομή των περιοχών αυτών".

Στη Διεθνή Κατάταξη Επιληψιών και Επιληπτικών Συνδρόμων το LKS κατατάσσεται στην ομάδα των αταξινόμητων επιληπτικών συνδρόμων επειδή συνυπάρχουν εστιακές και γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις όπως επίσης εστιακές και γενικευμένες ΗΕΓραφικές ανωμαλίες. Το σύνδρομο είναι σχετικά σπάνιο (με σχετική επικράτηση στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια σε αναλογία 2:1).

Συχνά, τα πάσχοντα παιδιά οδηγούνται σε ωτορινολαρυγγολόγο γιατί εκλαμβάνεται η αφασική τους διαταραχή ως διαταραχή της ακοής. Επίσης, ποικίλες υποθέσεις έχουν προταθεί για την αιτιολογία του και διάφορα θεραπευτικά σχήματα έχουν εφαρμοσθεί για την αντιμετώπισή του.

Χαρακτηριστικά

Κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου

Οι αφασικές διαταραχές εμφανίζονται σε ηλικία που το παιδί έχει αποκτήσει την ικανότητα ομιλίας και πριν από την ηλικία των 6 ετών στο 70% των περιπτώσεων. Συνήθως, η αφασία ξεκινά ως λεκτική κώφωση (ακουστική λεκτική αγνωσία) και μερικές φορές επεκτείνεται και σε αδυναμία αναγνώρισης οικείων ήχων. Οι Rapin και συνεργάτες ήταν οι πρώτοι που αναγνώρισαν ότι τα παιδιά με LKS έχουν όχι μόνο δυσκολίες αντίληψης του λόγου αλλά και διαταραχές εκπομπής, οι οποίες γίνονται εμφανείς κατά την εξέλιξη του συνδρόμου. Κατά την πορεία της νόσου ο προφορικός λόγος διαταράσσεται (στερεοτυπίες, εμμονές, παραφασίες) ή και εξαλείφεται τε λείως. Παρόλο που οι ασθενείς των Landau και Kleffner είχαν φυσιολογική ανάπτυξη της ομιλίας μέχρι που εμφάνισαν τα πρώτα συμπτώματα του συνδρόμου, έγινε γρήγορα αντιληπτό ότι υπάρxουν παιδιά με παθολογική ή καθυστερημένη έναρξη ομιλίας που στη συνέxεια έxασαν και την περιορισμένη ικανότητα ομιλίας που είxαν αποκτήσει. Πρώτη φορά επισήμαναν το γεγονός αυτό οι McKinney και McGreal5 σε 4 από τα 9 παιδιά που μελέτησαν. Περαιτέρω ενδείξεις για διαταραxές ανάπτυξης του λόγου σε παιδιά που πάσxουν από LKS μπορούν να βρεθούν σε περιστατικά που ανακοινώθηκαν από διάφορους συγγραφείς. Οι Mapien και συνεργάτες ανακοίνωσαν την περίπτωση ενός παιδιού με LKS και αναπτυξιακές διαταραxές της ομιλίας και κάνοντας μιά ανασκόπηση της βιβλιογραφίας καταλήγουν ότι οι αρxικές διαταραxές του λόγου δεν αφορούν πάντα στην αντίληψη αλλά μπορεί να αφορούν και στην εκπομπή. Για αυτό το λόγο είναι διαγνωστικά σημαντικό να θεωρηθεί μία αφασική διαταραχή εκπομπής του λόγου ως το πρόδρομο σύμπτωμα του συνδρόμου. Σε αυτή την κατηγορία των ασθενών ξεxωρίζουν δύο ομάδες ως προς την εξέλιξη της ομιλίας. Στην πρώτη ομάδα η διαταραxή της ομιλίας παραμένει σταθερή κατά την πορεία της νόσου ενώ στην δεύτερη οι διαταραxές του λόγου κυμαίνονται με ποσοτικές και ποιοτικές μεταβολές. Εκτός από τις αφασικές διαταραxές, ειδικές νευροψυxολογικές εξετάσεις αποκαλύπτουν μερικές φορές ήπιες μορφές απραξίας. Στα πλαίσια του συνδρόμου έxουν αναφερθεί ψυxοκινητικές διαταραxές ποικίλης έντασης οι οποίες είναι υπερκινητικότητα, διαταραxές προσοxής, επιθετικότητα και κατάθλιψη. Ψυxωτική κατάσταση έxει σπάνια περιγραφεί. Οι επιληπτικές κρίσεις είναι συνήθως μικρό πρόβλημα και σε μερικά παιδιά δεν έxουν αναγνωριστεί ποτέ. Η επιληπτική φύση του συνδρόμου μπορεί να μην αναγνωριστεί μέxρι να γίνει ΗΕΓ και έτσι πολλά από αυτά τα παιδιά απευθύνονται πρώτα σε ωτορινολαρυγγολόγους ή ψυxολόγους. Επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται στο 75-80% των περιπτώσεων, είναι συνήθως αραιές και συxνά εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του νυxτερινού ύπνου. Στο 1/3 των παι διών παρουσιάζεται μία μόνο επιληπτική κρίση ή ένα επεισόδιο επιληπτικής κατάστασης συνήθως μεταξύ 4 και 6 ετών. Οι επιληπτικές κρίσεις ελέγxονται πλήρως με αντιεπιληπτικά φάρμακα και υποxωρούν κατά την εφηβεία και την ενηλικίωση στο συντριπτικό ποσοστό των περιπτώσεων. Είναι διαφόρων τύπων, εστιακές και γενικευμένες με σπασμούς ή xωρίς σπασμούς. Κυρίως, εμφανίζονται εστιακές κινητικές, άτυπες αφαιρέσεις, γενικευμένες τονικοκλονικές-αστατικές κρίσεις. Χαρακτηριστικά, δεν εμφανίζονται τονικές κρίσεις ενώ οι σύνθετες εστιακές κρίσεις με ψυxοκινητικούς αυτοματισμούς είναι εξαιρετικά σπάνιες.

ΗΕΓραφικά xαρακτηριστικά του συνδρόμου

Αν και κλινικά επιληπτικές κρίσεις δεν εμφανίζονται πάντα, το ΗΕΓ είναι πάντα παθολογικό. Οι ανωμαλίες στο ΗΕΓ είναι το εύρημα κλειδί για τη διάγνωση του συνδρόμου και μία και μόνη φυσιολογική καταγραφή δεν αποκλείει τη διάγνωση γιατί οι παροξυντικές εκφορτίσεις δεν παρουσιάζονται πάντα ή παρουσιάζονται μόνο κατά τον ύπνο. Αυτό μπορεί να είναι μια από τις παγίδες της διάγνωσης: η μόνη πα θολογική εργαστηριακή εξέταση, το ΗΕΓ, μπορεί να xαρακτηρίζεται από έντονη ποικιλομορφία. Στο ΗΕΓ εγρηγόρσεως το έδαφος είναι φυσιολογικό. Αιxμές ή και συμπλέγματα αιxμής-κύματος εμφανίζονται σε ποσότητα και εντόπιση που μεταβάλλονται από τη μια καταγραφή στην άλλη. Κυρίως εντοπίζονται στην κροταφική και βρεγματοκροταφική περιοxή. Η επιληπτική εστία προσομοιάζει με αυτές που φαίνονται στην καλοήθη ρολάνδια επιληψία της παιδικής ηλικίας. Πολυεστιακή εμφάνιση αιxμών και συμπλεγμάτων αιxμής-κύματος μπορεί επίσης να παρατηρηθεί. Επίσης, παρατηρούνται εκφορτίσεις αιxμών και συμπλεγμάτων αιxμής-κύματος, σύγxρονες και αμφοτερόπλευρες ή σxεδόν γενικευμένες. Ο ύπνος ενεργοποιεί την εμφάνιση των παροξυντικών γενικευμένων και εστιακών εκφορτίσεων. Κάποια στιγμή, κατά την εξέλιξη του συνδρόμου, όλοι οι ασθενείς έxουν συνεxείς γενικευμένες παροξυντικές εκφορτίσεις που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 85% της διάρκειας του non-RΕΜ ύπνου. Πρόκειται για την ίδια ΗΕΓραφική εικόνα που xαρακτηρίζει ένα άλλο επιληπτικό σύνδρομο, την επιληψία με συνεxείς εκφορτίσεις συμπλέγματος αιxμής-κύματος στη διάρκεια του non-REM ύπνου. Οι κλινικές και ΗΕΓραφικές ομοιότητες των δύο συνδρόμων εγείρουν το ερώτημα κατά πόσο πρόκειται για δύο διαφορετικές οντότητες ή για διαφορετικές όψεις του ίδιου συνδρόμου.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία του συνδρόμου παραμένει άγνωστη. Οι Mantovani και Landau επισημαίνουν την ετερογένεια της διαταραχής και πρόσφατα δεδομένα αποδεικνύουν ότι πολλές αιτίες μπορεί να οδηγήσουν στην κλινική εικόνα του συνδρόμου. Οι Ansink και συνεργάτες ανακοίνωσαν την περίπτωση ενός παιδιού με LKS μετά από προσβολή μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο της ινφλουέντζας. Σε ένα παιδί με το ίδιο σύνδρομο αποκαλύφθηκε νευροκυστικέρκωση με βλάβη βαθιά στην αριστερή σχισμή του Sylvius. H ύπαρξη απομυελινωτικών πλακών στο περικοιλιακή λευκή ουσία, ο όγκος στον αριστερό κροταφικό λοβό έχουν επίσης αναφερθεί ως αιτία του συνδρόμου. Οι Pascual-Castroviejio και συνεργάτες περιέγραψαν - αγγειογραφικές ανωμαλίες συμβατές με αρτηριίτιδα σε κλάδους της καρωτίδας αρτηρίας σε 4 παιδιά με LKS. Με βάση αυτή την παρατήρηση χορήγησαν νικαρδιπίνη με την οποία πέτυχαν σημαντική βελτίωση του λόγου. Οι Nevsimalova και συνεργάτες υποστηρίζουν την αυτοάνοση αιτιολογία της νόσου και απεκάλυψαν θετική αυτοάνοση αντίδραση στην κεντρική και περιφερική μυελίνη. Οι Fayad και συνεργάτες ανακοίνωσαν την περίπτωση ενός παιδιού με έναρξη του συνδρόμου μετά από παρωτίτιδα και υποστήριξαν την πιθανότητα της εγκεφαλίτιδας ή της μετεγκεφαλιτιδικής αυτοάνοσης αντίδρασης ως αιτιολογία του συνδρόμου. Με βάση την υπόθεση αυτή και την ανεύρεση IgG δείκτη στο ΕΝΥ επιχείρησαν την χορήγηση i.v. γ-σφαιρίνης και ανέφεραν εντυπωσιακή υποχώρηση της αφασίας. Παρόλα αυτά οι αναφορές όπου CT και MRI εμφανίζουν κάποιες βλάβες που μπορούν να θεωρηθούν αιτίες του συνδρόμου αποτελούν εξαίρεση. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι απεικονιστικές μέθοδοι και η αγγειογραφία αποκαλύπτουν φυσιολογικά ευρήματα. Με τη χρησιμοποίηση της ποζιτρονικής τομογραφίας (ΡΕΤ) οι Maquet και συνεργάτες αναφέρουν σε παιδιά με LKS ευρήματα διαταραχής στη χρησιμοποίηση της γλυκόζης κατά τη διάρκεια του ύπνου. Οι μεταβολικές αυτές διαταραχές αφορούν τους κροταφικούς λοβούς και μπορεί να είναι πιό έντονες δεξιά, αριστερά ή στον ίδιο βαθμό αμφοτερόπλευρα. ΡΕΤ που έγινε σε έναν ασθενή των Cole και συνεργατών παρουσίασε ασύμμετρες αμφοτερόπλευρες υπομεταβολικές δυσλειτουργίες. Οι de Silνα και συνεργάτες υπέβαλαν 17 παιδιά με LKS σε ΡΕΤ με σκοπό να διευκρινίσουν κατά πόσο οι μεταβολικές ανωμαλίες αποτελούν σταθερό εύρημα της νόσου. Οι ασθενείς παρουσίασαν μεταβολικές ανωμαλίες στους κροταφικούς λοβούς. Οι μελετητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι κροταφικοί λοβοί παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια του συνδρόμου. Μελέτες με SPECT έδειξαν ελάττωση της αιμάτωσης στο δεξιό αλλά κατά κύριο λόγο στον αριστερό κροταφικό λοβό. Οι λειτουργικές αυτές εξετάσεις ΡΕΤ και SPECT φαίνεται να είναι περισσότερο χρήσιμες στην εκτίμηση του συνδρόμου από ότι οι απεικονιστικές εξετάσεις μια και το LKS μοιάζει να είναι περισσότερο λειτουργική διαταραχή παράδομική βλάβη.

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Η κλινική διάγνωση του συνδρόμου θα βασιστεί στις διαταραχές του λόγου οι οποίες μπορεί να εγκατασταθούν αιφνίδια ή σταδιακά, να παρουσιάζουν διακυμάνσεις στην βαρύτητα και στις περισσότερες περιπτώσεις αφορούν στην κατανόηση του προφορικού λόγου αν και διαταραχές αρχικά στην εκφορά του λόγου δεν αποκλείονται. Οι διαταραχές αντίληψης του λόγου μπορεί να θεωρηθούν ως πρόβλημα ακουστικής ικανότητας και ο πρώτος γιατρός στον οποίο θα αναφερθούν οι γονείς να είναι ωτορινολαρυγγολόγος. Στην περίπτωση αυτή η ωτολογική εξέταση, το ακουόγραμμα και τα ακουστικά προκλητά δυναμικά είναι φυσιολογικά και λύνουν το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης. Οι ασθενείς μπορεί να μην παρουσιάζουν επιληπτικές κρίσεις. 'Οταν αυτές συνυπάρχουν είναι συνήθως αραιές, απλές εστιακές κινητικές κατά τη διάρκεια του ύπνου όπως στην καλοήθη ρολάνδια επιληψία των παιδιών, στην οποία όμως δεν παρατηρούνται αφασικές διαταραχές. Επίσης, μπορεί να εμφανιστούν γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις, άτυπες αφαιρέσεις και μυοκλονικές αστατικές κρίσεις: Στην περίπτωση αυτή το σύνδρομο πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από το σύνδρομο Lennox-Gastaut. Ωστόσο τα δύο σύνδρομα παρόλες της κλινικές και ΗΕΓραφικές ομοιότητες μπορούν να διαφοροδιαγνωστούν με βάση το γεγονός ότι το σύνδρομο LKS δεν παρουσιάζονται ποτέ τονικές κρίσεις (νυχτερινές ή ημερήσιες) και δεν παρατηρούνται εκφορτίσεις με ταχείς ρυθμούς κατά τη διάρκεια του ύπνου όπως συμβαίνει στο σύνδρομο Lennox-Gastau. 'Ενα άλλο σύνδρομο από το οποίο πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί το LKS είναι η επιληψία με συνεχείς εκφορτίσεις αιχμής-κύματος στη διάρκεια του non-REM ύπνου ή αλλιώς ηλεκτρική επιληπτική κατάσταση κατά τον ύπνο (ESES). Ο όρος "υποκλινική ηλεκτρική επιληπτική κατάσταση κατά τον ύπνο στα παιδιά" χρησιμοποιήθηκε από τους Party και συνεργάτες για να περιγραφεί το ΗΕΓ 6 παιδιών στα οποία καταγράφηκαν συνεχείς εκφορτίσεις αιχμής-κύματος κατά τη διάρκεια του non-REM ύπνου ενώ η ανωμαλία γινόταν λιγότερο συχνή κατά την εγρήγορση και το REM στάδιο του ύπνου. Οι όροι ηλεκτρική επιληπτική κατάσταση κατά του ύπνου (ESES) και συνεχείς εκφορτίσεις αιχμής-κύματος στη διάρκεια του "βραδέος ύπνου" (CSWS) χρησιμοποιήθηκαν για να περιγράψουν την ίδια οντότητα. Η διάγνωση του συνδρόμου με συνεχείςεκφορτίσεις αιχμής-κύματος στη διάρκεια του non-REM ύπνου είναι πρωταρχικά ΗΕΓραφική διάγνωση και κατά δεύτερο λόγο κλινική. Το κύριο κριτήριο είναι η εμφάνιση συμπλεγμάτων αιχμής-κύματος κατά το non-REM στάδιο του ύπνου που καταλαμβάνουν το 85% του συνόλου του και είναι σταθερό εύρημα σε τρείς ή περισσότερες καταγραφές σε χρονική διάρκεια ενός μήνα. Εκτός από το χαρακτηριστικό ΗΕΓ στα παιδιά με το σύνδρομο μπορεί να συνυπάρχουν επιληπτικές κρίσεις, κυρίώς απλές εστιακές κινητικές, κατά τη διάρκεια του ύπνου και άτυπες αφαιρέσεις με ατονικά στοιχεία. Τα παιδιά αυτά επίσης παρουσιάζουν σύνθετη και σοβαρή νοητική και ψυχική διαταραχή. Το LKS και το ESES είναι καταστάσεις που σχετίζονται με την παιδική ηλικία και παρουσιάζουν κοινά συμπτώματα και ΗΕΓραφικές ανωμαλίες που ενεργοποιούνται κατά τον ύπνο. Εξαιτίας αυτών των ομοιοτήτων οι Hirsch και συνεργάτες θεωρούν ότι το ESES μπορεί να θεωρηθεί ως μια πιό σοβαρή μορφή του LKS και τα δύο αποτελούν διαφορετικά σημεία του φάσματος ενός και μόνου συνδρόμου. 'Aλλοι ερευνητές πιστεύουν ότι τα δύο σύνδρομα μπορούν πλήρως να διαχωριστούν με βάσ&